Revalidatie van peroneusverlamming
Peroneusverlamming kan zowel het centrale als het perifere zenuwstelsel betreffen, hoewel perifere oorzaken vaker voorkomen. De aandoening treft vooral de gemeenschappelijke peroneuszenuw, die aftakt van de nervus ischiadicus en rond de fibulakop (scheenbeen) loopt, waardoor hij door zijn oppervlakkige ligging en anatomische verloop bijzonder kwetsbaar is.
Perifere oorzaken van peroneusverlamming
De meest voorkomende perifere oorzaken van peroneusverlamming zijn directe beschadiging (trauma) van de zenuw of langdurige inklemming (compressie) ter hoogte van de fibulakop. Compressie kan zelfs door een ogenschijnlijk onschuldige situatie ontstaan. Bijvoorbeeld: op een feestje licht aangeschoten in slaap vallen op een stoel met je been gekruist — je kunt wakker worden met verlamming! Een te strak aangelegde gips- of zwachtelrand kan een vergelijkbaar probleem veroorzaken.
Operaties, met name ingrepen aan de knie of het onderbeen, kunnen ook iatrogene (door externe oorzaken ontstane) zenuwbeschadiging veroorzaken. Tijdens de operatie kan een haak of tang de zenuw indrukken.
Centrale oorzaken van peroneusverlamming
Hoewel minder frequent, kunnen aandoeningen van het centrale zenuwstelsel ook leiden tot disfunctie van de peroneuszenuw.
Een beroerte, multiple sclerose of schade aan de ruggenmergsegmenten L4-S1 kan symptomen veroorzaken die op perifere peroneusverlamming lijken. Centrale oorzaken gaan echter meestal samen met aanvullende neurologische symptomen en betreffen vaak meerdere zenuwuitlopers.
Symptomen van peroneusverlamming
Het kenmerkende beeld van peroneusverlamming is het "hangen" van de voet, gekenmerkt door het onvermogen tot dorsaalflexie van de voet en het strekken van de tenen.
Daardoor tillen de tenen tijdens het lopen niet van de grond en brengt de aangedane persoon de voet met een boogvormige, zijdelingse "slingerende" beweging naar voren. Het lopen is wobbelig en oneven. De heup moet extra worden opgetild, wat tot zijwaarts wiegen van de romp leidt en extra belasting geeft aan heupen en wervelkolom.
Er kunnen ook gevoelsstoornissen aanwezig zijn, met name aan de dorsale zijde van de voet en aan de laterale zijde van het onderbeen.
Diagnose
Een nauwkeurige diagnose vereist een grondig klinisch onderzoek, inclusief spierkrachtmetingen, sensibiliteits- en reflexonderzoek. Elektrodiagnostische onderzoeken, zoals zenuwgeleidingsonderzoek en elektromyografie (EMG), spelen een sleutelrol bij het bevestigen van de diagnose, het bepalen van de locatie van de beschadiging en de ernst van de zenuwbeschadiging.
Behandeling van peroneusverlamming
De eerste stap in de behandeling is het aanpakken van de onderliggende oorzaak, in het bijzonder het opheffen van compressie. Strakke gipsen of verbanden moeten verwijderd worden en ruimte innemend weefselletsel moet behandeld worden. Deze maatregelen voorkomen verdere complicaties.
De behandeling heeft twee pijlers: elektrotherapie (gedenerveerde stimulatie) en fysiotherapie (bewegingstherapie).
Stimulatie van denervate spieren
Het wezen van een spier is samentrekking. De benodigde prikkel komt vanuit de hersenen via het ruggenmerg en de motorische zenuw tot aan de motorische eindplaat (de verbinding spier-zenuw). Als die communicatieverbinding verbroken is, ontvangt de spier geen samentrekkingsprikkels en treedt er snelle spieratrofie op. Omdat zenuwregeneratie een traag proces is, en als de spier maandenlang niet samentrekt, kan de spier volledig vervormen en vernietigd worden, waardoor de verlamming definitief blijft.
Op een elektrisch apparaat (elektrostimulator) gegeven prikkel veroorzaakt dezelfde spiercontractie als een prikkel vanuit de hersenen. Die contractie is essentieel voor het behoud van de spiergezondheid, kracht en massa.
Daarom is elektrische stimulatie een onmisbaar onderdeel van de behandeling van peroneusverlamming: het helpt spieratrofie te voorkomen, handhaaft de weefseldoorbloeding en kan de zenuwregeneratie bevorderen.
Het genezen en regenereren van een zenuw is een zeer langzaam proces en start altijd vanaf het beginpunt. Volgens de huidige inzichten groeit een zenuwvezel maar enkele tienden van een millimeter per dag, in het meest optimale geval niet meer dan 1 mm per dag. De peroneuszenuw kan op 60-80 cm afstand van het ruggenmerg beginnen. Dat betekent dat het maanden kan duren voordat de regenererende zenuw de spier weer "bereikt".
De spier houdt het zonder stimulatie niet zo lang vol. Ontvangt de spier geen stimulatie en ontbreekt de contractie, dan gaat de spier binnen anderhalf tot twee jaar kapot, neemt bindweefsel de plaats van spierweefsel in en, zelfs als de zenuw later herstelt, blijft de spier niet functioneel en blijft de verlamming bestaan.
Daarom is tijdens het langdurige herstel van de verlamming volgehouden stimulatie het allerbelangrijkste, zodat de spier in een bruikbare conditie blijft, ook al lijkt er soms 1–2 jaar lang geen resultaat of "nut" te zijn.
Hulp bij elektrodeplaatsering
Op deze figuur laat ik zien over welke spier het gaat! Peroneusverlamming treft de spieren aan de buiten-voorkant van het scheenbeen (vooral de musculus tibialis anterior).
Voor het bepalen van de elektrodepositie voel je met je vingers langs de rand van je scheenbeen (ik heb dit met een rode lijn aangegeven). Plaats de eerste elektrode 5–8 cm onder je knieschijf boven de spier. De binnenkant van de elektrode raakt de rand van het scheenbeen en ligt naar buiten toe. Sluit hier de negatieve pool van de kabel op aan.
De andere elektrode plaats je lager op de spier, ongeveer ter hoogte van het midden van het scheenbeen, eventueel iets daaronder. Hier sluit je de positieve pool op aan.
Als je in plaats van zelfklevende elektroden rubberen elektroden met spons gebruikt, zie je op de foto de spons in een natte hoes en met een rekbare band op z'n plek bevestigd.
De vorm, duur en op- en aftrektijd van de denervatie-impuls moeten afhankelijk van de beschadiging worden ingesteld!
Bij ernstige perifere zenuwbeschadiging moet je beginnen met driedriehoekige impulsen van 300–900 milliseconden duur. Als het apparaat dit toelaat, stel dan de op- en aftrekverhouding in op 90%/10%. Op het PeroBravo-apparaat is zo'n instelling mogelijk.
Als de zenuwbeschadiging matig ernstig is, zijn de driehoekimpulsen en impulsen van bijna één seconde vaak te lang en te intens voor de zenuw, wat een onaangename stimulatie geeft. Bij matig ernstige schade wordt daarom niet de driehoek, maar een trapeziumvormige impuls aanbevolen.
Naarmate de zenuwregeneratie verbetert, kan een lange duur (100–300 ms) rechthoekige golf passend zijn.
Als de spier goed reageert op de denervatie-rechthoekimpuls, betekent dit dat de zenuwbeschadiging matig is. Dat geeft de beste kans op regeneratie. Uiteraard geldt: hoe ernstiger de beschadiging, hoe langer de regeneratietijd en hoe kleiner de kans op volledig herstel.
Waar merk je dat welke impuls geschikt is?
Daarvoor zijn twee methoden. De ene is dat je de programma's een voor een uitprobeert (geen paniek: je kunt er geen schade mee aanrichten, hooguit merk je dat het niet prettig is). Na een paar minuten proberen vind je meestal de geschikte instelling.
De andere methode wordt door het apparaat zelf (PeroBravo, Genesy 1500, Genesy 3000) geboden en wordt door je fysiotherapeut gebruikt. Dit helpt de meest geschikte impulsduur te bepalen. Dit wordt meestal door specialisten in de praktijk gedaan. Als je geen hulp van een fysiotherapeut krijgt, levert de eerste methode (uitproberen) ongeveer hetzelfde resultaat op.
Bewegingstherapie en therapeutische oefeningen
Bewegingstherapie is de andere hoeksteen van de revalidatie bij peroneusverlamming!
Regelmatige beweging helpt de gewrichtsmobiliteit te behouden, contracturen te voorkomen en de juiste spieractiveringspatronen te herstellen. De oefeningen moeten zich richten op dorsaalflexie ("opduwen"), puntzetting (op de tenen staan) en roterende bewegingen. In het begin kan dit passief zijn, vervolgens actief-geassisteerd en uiteindelijk actief, parallel aan het geleidelijke herstel van de zenuwfunctie.
Balans- en proprioceptieve oefeningen krijgen naarmate het herstel vordert steeds meer nadruk. Ze helpen bij het heropbouwen van normale bewegingspatronen en verbeteren de functionele stabiliteit tijdens lopen en andere activiteiten.
Er moet speciale aandacht zijn voor de loopmechanica. In het begin is het nodig om compensatoire bewegingen te ontwikkelen. Later, naarmate de zenuwregeneratie vordert, moet de aandacht meer naar hielcontact, beenheffing in de zwaaifase en de algemene loop-efficiëntie gaan.
Bewegingstherapie en elektrische stimulatie samen geven de beste kans op herstel.
Verwachte hersteltijd
Het herstel van peroneusverlamming kent een variabel tijdsverloop. Milde compressies kunnen binnen enkele weken tot maanden herstellen. Ernstigere beschadigingen kunnen 6–12 maanden vergen en zelfs bij optimale behandeling kunnen restverschijnselen blijven bestaan.
De rol van orthesen
Enkel-voetorthesen worden vaak aanbevolen voor mensen met voetdrop. Hoewel deze hulpmiddelen helpen valpartijen te voorkomen, het lopen efficiënter maken en een juiste gewrichtspositie behouden, raad ik niet aan ze voortdurend te dragen. De reden is dat de spier die door de orthese wordt ondersteund snel kracht en massa verliest. Continu gebruik van een orthese kan dus het herstel bemoeilijken. Toch kunnen ze zeer nuttig zijn, bijvoorbeeld bij het doen van boodschappen of andere activiteiten buitenshuis. Ze verhogen de veiligheid tijdens het lopen. Gebruik ze echter niet thuis en niet tijdens oefensessies. Voor herstel van spierkracht en functie is actieve beweging noodzakelijk.
