Onze chronische patiënt, het gezondheidszorgsysteem
De meeste chronische aandoeningen zijn blijvende toestanden. Ze vergezellen de betrokkene doorgaans de rest van zijn leven. De ziekte vermindert de levenskwaliteit sterk en het is de taak van de patiënt om alles te doen om zijn toestand te verbeteren of te behouden. Als hij niets wezenlijks doet, zijn eetgewoonten niet verandert, niet afvalt, zijn alcoholgebruik niet vermindert of zijn fysieke en mentale activiteit niet opvoert, is er niets meer te doen — onherstelbaar. Ons gezondheidszorgsysteem is de chronisch zieke van ons land. Dat weten we al decennialang.
Naar mijn mening is ons gezondheidssysteem een chronisch zieke die niet de juiste behandeling krijgt, deels omdat zijn diagnose verkeerd is gesteld en hij daarom niet de passende therapie ontvangt, en deels omdat de patiënt de medicijnen niet inneemt en niet alles doet voor zijn herstel. Het is dan ook niet verwonderlijk dat zijn "toestand" voortdurend verslechtert.
De overheid stelt beduidend minder middelen ter beschikking om de steeds ernstiger wordende crisis in het gezondheidszorgsysteem op te lossen dan nodig zou zijn. Alsof men het probleem niet serieus neemt.
De bepaling van de oorzaken die tot de huidige situatie geleid hebben is (deels) onjuist, wat de bepaling van de te nemen maatregelen op het verkeerde spoor zet. Het is een ernstige fout dat problemen als louter financiële kwesties worden gezien en dat de structurele problemen niet worden geanalyseerd.
Om de ziekte van de Hongaarse gezondheidszorg te definiëren en een juiste diagnose te stellen, moeten we namelijk teruggaan naar de tijd vóór de wereldoorlog en de uitgangssituatie analyseren!
Wat mogen we niet negeren?
Voor de twintigste eeuw werden de vooruitzichten op leven bepaald door levensomstandigheden, voeding, het ontbreken van bescherming tegen epidemieën en de primitieve medische procedures en middelen.
Epidemieën en ziekten telden vrijwel zonder weerstand hun slachtoffers. Nog honderd jaar geleden waren ziekten dodelijk die vandaag gemakkelijk te genezen zijn!
Mensen bouwden al eeuwenlang hospices en later ziekenhuizen om patiënten te isoleren en te behandelen, maar door het gebrek aan effectieve behandelingen lag de sterfte daar — zelfs in de jaren 1890 — boven de 90% (Londense ziekenhuizen, Komesaroff 1999). Tot het einde van de 19e eeuw gingen mensen eigenlijk naar het ziekenhuis om te sterven (Healy & McKee 2002)! Zonder effectieve methoden en middelen bestond ziekenhuiszorg tot in de jaren 1950 vooral uit langdurig bedlegerig verblijf en conservatieve behandeling.
De gemiddelde leeftijd van onze ziekenhuisgebouwen is meer dan 70 jaar; meer dan een derde van hen werd vóór 1945 gebouwd en bijna 50% in de periode 1950–1985. Met andere woorden: we bouwden onze ziekenhuizen toen medische technologie beperkt was tot een stethoscoop, een spatel en de geruststellende woorden van de dokter.
Onze ziekenhuizen werden dicht bij elkaar gebouwd, omdat men toen slechts 30–40 km per dag met de kar kon afleggen. Zo ontstond het grote aantal ziekenhuisgebouwen waaraan men sindsdien met hand en tand vasthoudt.
De ziekenhuisstructuur houdt geen rekening met het feit dat onze levensomstandigheden en technische-technologische omgeving de afgelopen halve eeuw radicaal veranderd zijn.
Denk aan de technologische ontwikkelingen van de vorige eeuw: de intrede van de computer, internet, mobiele telefoon, massacommunicatie, de veranderingen in weg- en luchtverkeer en in de handelsstructuur. Vergelijkbare ontwikkelingen vonden ook plaats in de gezondheidszorg.
Een reeks nieuwe diagnostische en therapeutische middelen, technieken en procedures, antibiotica en talloze geneesmiddelen ondersteunen ons overleven; met vaccins voorkomen we epidemieën en we passen geavanceerde infectiecontrole toe. Dankzij al deze factoren zijn de levensverwachtingen aanzienlijk verbeterd, de levensduur is toegenomen en het aandeel 65-plussers zal in 2020 meer dan 20% van de totale bevolking bedragen (terwijl het aantal verzorgers afneemt).
Tegelijkertijd is het patroon van ziekten veranderd: een aantal ziekten die 50–100 jaar geleden nog belangrijk waren, komen nu bijna niet meer voor, terwijl chronische aandoeningen en hun combinaties gedurende ons lange leven steeds belangrijker worden. Diabetes, hoge bloeddruk en over het algemeen vasculaire ziekten, tumoren, osteoporose, dementie enz. vormen de grootste uitdagingen.
Voor de zorg van deze aandoeningen is echter geen gezondheidsstructuur en zorglogica nodig die past bij de behoeften van vorige eeuwen. Moderne therapeutische methoden vereisen over het algemeen geen wekenlange opname in het ziekenhuis en dus zijn enorme ziekenhuizen met honderden bedden niet per se nodig. Door ontwikkelingen in diagnostische en therapeutische instrumenten, chirurgische technieken, medicijnen, infrastructuur (wegen, telefoniedekking), ondersteunende industrie (ambulance, medische bewaking op afstand), en informatietechnologie (besluitondersteuning, telemedicine) kan het verkrijgen van een artsbeoordeling en diagnose sterk worden verkort, daalt de behandelduur en worden dagbehandeling, thuiszorg en controleerbare bedrijfsvoering mogelijk en veilig. Definitieve zorg verschuift naar poliklinische zorg en eerstelijnszorg.
De uitdagingen die voortkomen uit de toegenomen levensduur en het stijgende aandeel ouderen zouden ook door Hongarije's verouderde ziekenhuisstelsel moeten worden aangepakt; een van de grootste problemen van dat stelsel is (naast de eerder genoemde factoren) juist het decennialange gebrek aan verandering en de voortdurende verwaarlozing van de hierboven beschreven ontwikkelingen. Door een slechte structuur, gebrek aan organisatie, het verkeerd toewijzen van taken en middelen en de gebrekkige motivatie van actoren verkeert het hele zorgsysteem in crisis.
Ziekenhuizen zouden ook moeten voldoen aan de verhoogde verwachtingen van het publiek en de politiek door de vrije toegang tot informatie. Tegenwoordig zijn beschrijvingen van ziekten, diagnostische en therapeutische mogelijkheden vrij beschikbaar op internet en elders, waardoor sommige patiënten soms zelfs beter dan de arts op de hoogte zijn van hun opties en verwachten dat die beschikbaar worden gesteld (vergelijk ook de Gezondheidswet). Door veranderde levensomstandigheden voldoen gemeenschappelijke ziekenhuiszalen met 6–8 bedden niet aan de wensen van patiënten (en hun naasten). Beter zorgcomfort en geavanceerde diagnostiek en therapie leiden echter tot snelle kostenstijgingen.
Volgens WHO-gegevens uit 2008 neemt de ziekenhuissector 35–70% van de totale middelen op die een land aan gezondheidszorg kan besteden. Het betreft dus een uiterst kostbare onderdeel van het systeem. In de jaarlijkse begroting stond bijna 400 miljard forint voor de dekking van de kosten van de nationale opname- (en poliklinische) zorg, waarvan meer dan 70% de lonen en bijbehorende lasten dekt, terwijl de resterende circa 100–120 miljard de kosten dekt voor energie, water- en rioleringsdiensten, maaltijden, schoonmaak, beveiliging, laboratoriummaterialen, operatiematerialen, de aanschaf van nieuwe apparatuur en technologieën, medicijnen, renovatie van gebouwen, onderhoud en reparaties van apparatuur, enzovoort.
Dat bedrag is echter duidelijk onvoldoende. De prestaties van instellingen moeten kunstmatig in toom worden gehouden. In de afgelopen jaren slikte het systeem vaak — meestal eind van het jaar — extra tientallen miljarden uit bovenop de begroting, zonder dat dat zichtbaar bleef. Volgens de eigen opgave van de instellingen lopen de onbetaalde rekeningen bij leveranciers van medische goederen op tot meerdere tientallen miljarden forint; leveranciers schatten dat dit bedrag zelfs hoger kan zijn. Ondanks de enorme extra "financiering" past elke instelling uitgebreide bezuinigingsmaatregelen toe, een praktijk die gebaseerd is op een verkeerde gedachtegang en een kortzichtige strategie.
Men probeert te besparen door renovaties, vernieuwing van apparatuur, onderhoud en reparaties uit te stellen en door te bezuinigen op patiëntveiligheid. Daardoor verslijten gebouwen en apparatuur sneller en is het percentage complicaties hoger. De gemiddelde leeftijd van onze medische apparatuur in ziekenhuizen is momenteel 15–20 jaar, wat zeer nadelig is, vooral gezien het feit dat de verouderingstermijn van medisch-technische apparatuur 8–10 jaar is. Deze schijnbaar korte termijn is in werkelijkheid traag vergeleken met andere technologieën om ons heen. Denk aan de vervangingstermijn van onze auto, mobiele telefoon, televisie of computer. De technische "veroudering" en afbraak van onze instellingen tikt als een tijdbom boven ons en bedreigt de zorgveiligheid van de bevolking. Het vervangen van apparaten door moderne exemplaren vergt enorme financiële middelen.
Ondanks het enorme deel van het budget dat naar salarissen gaat, mogen we niet vergeten dat het vertrek van menselijk kapitaal uit het systeem in de afgelopen jaren versneld is, voornamelijk omdat West-Europese instellingen vaak 5–10 keer hogere inkomsten bieden, terwijl de werkomgeving er onvergelijkbaar beter is dan hier.
De gezondheidsuitgaven als percentage van het BBP stijgen snel in verschillende OECD-landen. Bron: PricewaterhouseCoopers Health Research Institute, 2010
Het lijkt erop dat het voor de hoogste beleidsmakers nog niet duidelijk is met welke omvang van probleem ze te maken hebben, en hoeveel schade het uitstel van ingrijpende systeemmaatregelen kan toebrengen aan de toekomst van Hongarije.
De economische crisis heeft wereldwijd initiatieven versterkt die afstand willen nemen van uitstel en vertraging in de reorganisatie van gezondheidszorgsystemen en die de verantwoordelijkheid willen opnemen die we hebben tegenover toekomstige generaties.
De kans om een volledige ineenstorting te vermijden hangt van verschillende factoren af, maar daarvoor moeten we onze kijk op het gezondheidszorgsysteem veranderen. Zonder koerswijziging gaat het huidige systeem ten onder aan zijn eigen te grote omvang, gebrek aan organisatie, onvermogen tot technologische en bestuurlijke vernieuwing en feodale verhoudingen.
Wegens de veranderingen die ook onze bevolking raken, is het tijd om onszelf de volgende vragen te stellen:
- Wat voor gezondheidszorg willen we in 2025 voor onszelf en wat denken we over 2050?
- Hoe gezond willen we dat de samenleving is en wat kunnen we ons veroorloven?
Als we dit beslissen, moeten we ook de middelen in dienst van deze doelen stellen. Het centrale, doelgerichte gebruik van deze middelen is de uitweg.
Uit eerdere regeringsperioden zagen we dat het losknippen of sluiten van onderdelen van de structuur, terwijl andere gehandhaafd bleven, geen noemenswaardig resultaat opleverde en zelfs de zorg voor de bevolking in gevaar bracht. Het veroorzaakte een sterke maatschappelijke ontevredenheid, omdat de bevolking terecht het gevoel had dat er bij ziekenhuisclosures geen alternatief zou zijn. Hervormingspogingen die gericht waren op enkele geïsoleerde taken in plaats van op systeemdenken, schaadden meer dan ze baadden: zelfs als een origineel probleem werd opgelost, kwamen door de foutieve benadering andere problemen naar voren en verergerden.
Louter vanuit technologisch oogpunt zou hoogwaardige ziekenhuiszorg voor een bevolking van 10 miljoen met minder dan 20, maar goed georganiseerde intramurale zorginstellingen mogelijk zijn, mits ze in een geschikte zorghiërarchie met exact vastgestelde taakverdeling en uniforme criteria worden geplaatst.
Het merendeel van onze ziekenhuisgebouwen voldoet niet aan hedendaagse verwachtingen en technologische mogelijkheden en is dus niet geschikt voor "doorgifte". Er is een nieuwe structuur nodig. Het bouwen van zoveel nieuwe instellingen met eigen middelen van Hongarije zou slechts na een hopeloos lange tijd realiseerbaar zijn. We moeten echter gebruikmaken van Europese Unie-financiering. Met de toewijzing van middelen zouden we het gehele zorgsysteem en de noodzakelijke achterliggende infrastructuur (wegen, ambulance, informatietechnologie, communicatie) tegelijk kunnen transformeren en op een nieuw groeipad kunnen zetten, een nieuw gezondheidszorgsysteem dat als internationaal voorbeeld voor de toekomst van het land getoond kan worden.
De tot nu toe met EU-middelen gefinancierde ontwikkelingen betekenen echter geen vooruitgang, maar conserveren de slechte structuren. Zonder centrale strategie worden de vergrote gebouwen juist hogere exploitatiekosten en meer menskracht vragen. Poliklinieken werden geplaatst waar men zelfs geen huisarts kon vinden. Omdat er te weinig steun toegezegd werd in verhouding tot de werkelijke behoefte, zijn overal ziekenhuistorso's gebouwd.
Het geld wordt wel uitgegeven, maar het systeem wordt er niet beter, efficiënter of goedkoper door. We verkwisten zo de borg van onze toekomst.
Een nabij voorbeeld: het ziekenhuisgebouw in Klagenfurt. Niet honderd jaar oud.
De huidige aanpak "het ziekenhuis naar de patiënt brengen" behoeft herziening: men moet niet het extreem duur te onderhouden ziekenhuis naar de patiënt brengen, maar de patiënt efficiënt, snel en goedkoop vervoeren. Het meervoudig vergroten van de capaciteit van de ambulancezorg zou slechts het jaarlijkse operationele budget van enkele van onze ziekenhuizen kosten. De locatie van nieuwe instellingen moet op basis van demografische en morbiditeitsgegevens worden bepaald, niet op basis van lokale politieke belangen.
De nieuwe instellingen kunnen worden gebouwd in moderne, energiezuinige gebouwen die geschikt zijn voor hedendaagse technologieën en die bij voorkeur buiten stadscentra worden geplaatst, waar ambulances nu vaak door verkeersopstoppingen het centrum niet kunnen bereiken.
Bijna als een hotel of kantoorgebouw: de gevel van het Phoenix Children's Hospital, Arizona
De ontwikkeling en bouw van een kleinere, maar effectievere instellingstructuur zou positieve effecten hebben. De ingebruikname ervan zou automatisch de oude ziekenhuizen doen sluiten: wie zou vasthouden aan een afbladderende, 8-persoons zaal, slecht uitgerust en moeilijk bereikbaar, als men beschikking heeft over iets nieuws, moderns en veiligs?
Het huidige tekort aan artsen en verpleegkundigen is deels virtueel: het enorme aantal instellingen verdeelt en doet ze bijna verdwijnen. Door concentratie van het systeem verbetert ook de beschikbaarheid van menselijk kapitaal. In plaats van kostenvreters in eeuwenoude gebouwen, zou het geld als salaris legaal bij de werknemers terechtkomen, wat kan bijdragen aan het stoppen van het vertrek naar het buitenland, het herstel van het aanzien van het beroep en doeltreffend optreden tegen onderbetalingen. De heropbouw van de gezondheidsinfrastructuur stimuleert de bouwsector en heeft effecten op de werkgelegenheid. De geavanceerde infrastructuur rond nieuwe instellingen vormt ook een aantrekkelijke vestigingsplaats voor andere industrieën.
In een ziekenhuis is afbladderend stucwerk geen noodzakelijk element! Interieur van het Phoenix Children's Hospital, Arizona
Een dergelijke reorganisatie van de gezondheidszorg zou ook de internationale reputatie van ons land aanzienlijk verhogen, want wereldwijd worstelen systemen met soortgelijke problemen.
Een op waardecreatie gebaseerde structurele hervorming van de gezondheidszorg kan voorkomen dat ons land blijft achterlopen in de regio. Een vooruitstrevend concept, consequent uitgevoerd, is al voldoende om internationaal vertrouwen te versterken en investeerders aan te trekken. Een klein, technologisch hoogstaand systeem met een positief imago (en daadwerkelijke capaciteit) kan ook aantrekkelijk zijn voor onderzoeks- en ontwikkelingsprojecten die nu vanwege technologische beperkingen niet konden landen. Verbetering van de internationale beoordeling van ons zorgsysteem zou de echte basis vormen om de mogelijkheden van gezondheidstoerisme te benutten.
Patiëntenkamer in het Phoenix Children's Hospital (Arizona). Bijna als in een hotel.
Aanvulling: dit artikel is behoorlijk oud. Tussen 2006 en 2012 gaf ik als co-voorzitter van de Vereniging Medische Technologie verschillende presentaties over dit onderwerp op medische en ziekenhuismanagementconferenties. Wat daar gezegd werd heb ik in 2014 samengevat. De actualiteit is niet verloren gegaan, hoewel ongetwijfeld veel zaken sindsdien veranderd zijn.
