Wat is bursitis – en waarom maakt het uit om welke vorm het gaat?
Het woord „bursitis” zegt op zichzelf echter weinig, omdat er minstens vier zeer verschillende verhalen achter kunnen schuilgaan: de mechanische vorm door wrijving en druk (bij de tegelzetter die knielt of de student die op zijn elleboog leunt); een kristalaanval (jicht); bursitis als gevolg van reumatische aandoeningen; en – de belangrijkste uitzondering – infectieuze (septische) bursitis, waarvoor geen kompres maar antibiotica nodig zijn. In dit artikel laat ik zien wat kenmerkend is voor elke plaats, hoe u de vormen van elkaar onderscheidt, wat u thuis kunt doen en wanneer u direct medische hulp nodig hebt.
Kernidee
Bij bursitis zijn twee vragen doorslaggevend. De eerste: is de slijmbeurs geïnfecteerd? Oppervlakkige bursae – vóór de knieschijf en op de elleboogpunt – raken via een huidbeschadiging gemakkelijk geïnfecteerd. Als de zwelling warm en rood is en gepaard gaat met koorts of een ziek gevoel, is dat verdacht voor septische bursitis, waarvoor nog dezelfde dag medische zorg nodig is (aspiratie, antibiotica). De tweede vraag: wat houdt de ontsteking in stand? Een slijmbeurs raakt zelden „zomaar” ontstoken. Meestal is er sprake van aanhoudende druk, overbelasting door wrijving, een peesaandoening of een „kristalziekte”. Zolang u de oorzaak niet aanpakt, komt de bursitis terug, hoe vaak u de zwelling ook laat afnemen.
De vier oorzaken – en de kenmerkende plaatsen
Open de afzonderlijke tabbladen voor meer informatie:
De mechanische vorm komt het vaakst voor: langdurige druk of herhaalde wrijving – bij de tegelzetter of tuinier die de hele dag knielt („tegelzettersknie”), en bij de kantoormedewerker of student die op een bureau leunt. Ook de slijmbeurs bij de hiel kan geïrriteerd raken door wrijving boven een harde schoenhiel.
De tweede vorm ontstaat door overbelasting of een aangrenzende aandoening: de slijmbeurs raakt ontstoken naast een zieke pees. In de schouder is dat de pees van de rotatorcuff; bij de heup nemen aandoeningen van de bilspieren en hun pezen de slijmbeurs als het ware mee.
De derde vorm is kristalgerelateerd: bij jicht kunnen urinezuurkristallen ook in de slijmbeurs neerslaan. De elleboogpunt is hiervoor een favoriete plaats.
De vierde vorm ontstaat door een ontstekingsziekte: bij reumatoïde artritis en vergelijkbare aandoeningen raken de bursae ontstoken als onderdeel van de ziekte.
Daarom begint elk onderzoek naar hardnekkige of terugkerende bursitis met deze vraag: wat zit erachter?
Oppervlakkige slijmbeurzen – vóór de knieschijf en op de elleboogpunt – liggen direct onder de huid. Via een schaafwond, klein wondje, likdoorn of eczeem kunnen bacteriën binnendringen. In de overgrote meerderheid van de gevallen is Staphylococcus aureus de veroorzaker.1
Het probleem is dat geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde bursitis er op het eerste gezicht hetzelfde uit kunnen zien – beide zijn gezwollen en pijnlijk –, terwijl de behandeling sterk verschilt. Bij de septische vorm zijn gerichte antibiotica en vaak aspiratie van het vocht nodig. Bij uitstel kan de infectie zich uitbreiden naar omliggende weefsels en de bloedbaan.
De regel is daarom: een warme, rode, gespannen zwelling plus koorts, een ziek gevoel of een wond boven de zwelling betekent nog dezelfde dag naar de arts. Meestal geeft onderzoek van het afgezogen vocht het antwoord.1 Wat u thuis NOOIT moet doen: de zwelling uitknijpen, doorprikken of „openmaken”.
Pijn aan de buitenzijde van de heup – waardoor zelfs op die zijde slapen onmogelijk kan zijn – werd tientallen jaren „trochanterbursitis” genoemd, en veel mensen kennen het nog steeds zo. Modern beeldvormend onderzoek heeft echter aangetoond dat meestal niet de slijmbeurs het primaire probleem is, maar de pezen waar de bilspieren aanhechten (gluteale tendinopathie). De slijmbeurs zwelt hooguit mee op. Dat verandert de behandeling: pijn vanuit de pees verbetert door belastingmanagement en gerichte krachttraining – ik laat het bewijs zien in het onderdeel over onderzoek –, terwijl de „bursitislogica” (rust plus injectie) op lange termijn minder goede resultaten geeft.2 De algemene les is duidelijk: kijk bij de diagnose bursitis altijd verder om te zien wat de werkelijke hoofdrolspeler is. Het volledige overzicht van heuppijn: Oorzaken van heuppijn →
Veelvoorkomende plaatsen – kenmerken en wat u kunt doen
| Plaats | Kenmerkend beeld en oorzaak | Waar moet u op letten? |
|---|---|---|
| Vóór de knieschijf („tegelzettersknie”) | Zachte, fluctuerende zwelling op de knieschijf – veel knielen (tegelzetter, tuinier, monteur) | Oppervlakkige slijmbeurs: risico op infectie! Kniebescherming en knielen onderbreken; bij warmte en roodheid naar de arts. Onderscheid van andere oorzaken van een gezwollen knie: Knie-overzicht → |
| Elleboogpunt („studentenelleboog”) | Goed begrensde zwelling ter grootte van een golfbal op de elleboogpunt – leunen op de elleboog, stoten of jicht | Ook oppervlakkig: bij verdenking op infectie of jicht geeft een punctie duidelijkheid; gebruik een elleboogkussen en vermijd leunen op de elleboog |
| Buitenzijde van de heup | Pijn rond de trochanter bij zijligging en traplopen – meestal afkomstig van de bilspierpezen (zie hierboven) | De basis van de behandeling is een geleidelijk krachtprogramma, niet een injectie2 |
| Schouder (slijmbeurs onder de deltaspier) | Pijn bij het heffen van de arm, een „pijnlijke boog” – gevolg van overbelasting van de rotatorcuffpees | Schouderklachten zijn zelden „alleen bursitis”: Oorzaken van schouderpijn → |
| Hiel (bursae naast de achillespees) | Zwelling aan de achterkant van de hiel, erger in harde schoenen – vaak samen met een Haglund-exostose | Andere schoenen, hielverhoging; de toestand van de achillespees is doorslaggevend: Achillespees → |
| Zitbeen („kleermakersachterwerk”) | Pijnlijk zitbeen bij zitten – zittend werk op een harde ondergrond, fietsen | Zitkussen, regelmatig van houding veranderen; bij hardnekkige klachten onderzoek laten doen |
Wat kunt u thuis doen bij de aseptische, mechanische vorm?
Als er geen tekenen van infectie zijn (geen koorts, warmte, uitbreidende roodheid of wond), kunt u thuis beginnen met de behandeling van mechanische bursitis:
| Wat te doen | Hoe? |
|---|---|
| 1. De veroorzakende druk wegnemen | Dit is de helft van de behandeling: knielen met kniebescherming of tijdelijk niet knielen, met een kussen onder de elleboog leunen, een zitkussen gebruiken, ruimere schoenen dragen. Zonder dit zijn alle andere maatregelen slechts symptoombestrijding. |
| 2. Koelen in de acute fase | Meerdere keren per dag 15-20 minuten, met een doek ertussen – om zwelling en pijn in de eerste dagen te verminderen. |
| 3. Kortdurende ontstekingsremmende kuur | Zo nodig en volgens het advies van apotheker of arts – als overbrugging, niet maandenlang. |
| 4. Blijf bewegen | Beweeg het aangrenzende gewricht dagelijks binnen de pijngrens. Volledige rust leidt tot stijfheid, vooral bij de schouder. |
| 5. De oorzaak behandelen | Bij een peesgerelateerde vorm een geleidelijk krachtprogramma (bij heupklachten is dit de belangrijkste behandeling2); bij jicht het urinezuurgehalte normaliseren: Jicht → |
| 6. Aanvullende fysiotherapie | In de afnemende, hardnekkigere fase kunnen low-level lasertherapie en TENS worden gebruikt als aanvullende behandeling van de pijn – over de methoden: Welke technologie waarvoor? → |
Als er na 1-2 weken consequente ontlasting van het aangedane gebied geen duidelijke verbetering is, of als de zwelling terugkomt, is de volgende stap een arts. Die kan een echo maken en zo nodig het vocht afzuigen. Dat is tegelijk behandeling en diagnostiek: uit het vocht blijkt of er kristallen of bacteriën aanwezig zijn1. Daarna kan de achterliggende oorzaak gericht worden behandeld.
Rode vlaggen – wanneer niet thuis behandelen?
- Warme, rode, gespannen zwelling plus koorts, koude rillingen of een ziek gevoel – verdenking op septische bursitis: nog dezelfde dag naar de arts; de infectie kan zich uitbreiden naar omliggende weefsels en de bloedbaan. Onderzoek van het afgezogen vocht geeft het antwoord.
- Wond, schaafwond of eczeem boven de zwelling – toegangspoort voor bacteriën: vanwege het infectierisico is medische beoordeling nodig, ook als er (nog) geen koorts is.
- Diabetes, een verzwakt immuunsysteem, behandeling met corticosteroïden of immunosuppressiva – het risico en de ernst van de septische vorm zijn groter; bij deze patiënten moet bursitis in principe medisch worden beoordeeld.
- De zwelling thuis uitknijpen of doorprikken – verboden: steriele aspiratie is een medische ingreep; door thuis „open te maken” brengt u juist infectie in de slijmbeurs.
- Een terugkerende zwelling of een zwelling die al maanden bestaat – onderzoek naar de achterliggende oorzaak is nodig (jicht, reumatische aandoening, peesschade, zelden iets anders): laboratoriumonderzoek, echo en beoordeling door een reumatoloog. Gewrichtsoverzicht →
- Herhaalde corticosteroïdinjecties in oppervlakkige bursae – bij de slijmbeurs vóór de knieschijf en op de elleboogpunt brengen injecties risico op huidatrofie en infectie met zich mee. Bij heupklachten geven ze op lange termijn minder goede resultaten dan oefentherapie2,3 – vraag naar alternatieven: Corticosteroïden: vriend of vijand? →
Wat zeggen de onderzoeken? Op basis van vragen van lezers
„Hoe weet de arts of mijn slijmbeurs geïnfecteerd is?”
Vaak weet de arts dat ook niet alleen op het uiterlijk – en volgens de literatuur mag de beslissing niet uitsluitend daarop worden gebaseerd. Volgens een overzicht over de behandeling van septische bursitis is voor het onderscheid tussen een infectieuze en niet-infectieuze vorm van oppervlakkige bursitis (op de elleboogpunt en vóór de knieschijf) meestal onderzoek van het afgezogen vocht nodig: celgetal, kristallen en kweek. In ongeveer 80% van de gevallen is de ziekteverwekker Staphylococcus aureus. Echografie is nuttig voor zowel de diagnose als het geleiden van de aspiratie. De behandeling van de geïnfecteerde vorm bestaat uit gerichte antibiotica, zo nodig met herhaalde aspiratie, en slechts in geselecteerde gevallen uit een operatie.1 Voor u is vooral dit belangrijk: „we zuigen het vocht af en onderzoeken het” is geen overdreven voorzichtigheid, maar de professionele aanpak. Hoe eerder dit gebeurt, hoe eenvoudiger de behandeling meestal is.
„Mijn heup werd bursitis genoemd. Een injectie of oefeningen?”
De best uitgevoerde studie gaf hierop antwoord. In de Australische LEAP-studie werden 204 patiënten met pijn aan de buitenzijde van de heup (met MRI bevestigde aandoening van de bilspierpezen) verdeeld over drie groepen: uitleg over belastingmanagement plus een oefenprogramma van 8 weken, één corticosteroïdinjectie of „afwachten en aankijken”. Na acht weken meldde 77% van de groep met uitleg en oefeningen een duidelijke verbetering, tegenover 58% van de injectiegroep en 29% van de afwachtende groep. Een jaar later bleef het voordeel van de oefengroep ten opzichte van de injectiegroep bestaan (78% versus 57%).2 De boodschap is duidelijk: bij „bursitis” van de heup geeft een geleidelijk krachtprogramma de meest duurzame oplossing. Een injectie kan in het begin sneller verlichting geven, maar na een jaar blijft het resultaat achter. Dit past bij de bredere conclusie dat corticosteroïdinjecties bij peesgerelateerde klachten op korte termijn goed kunnen werken, maar op lange termijn vaak tot een slechtere uitkomst leiden.3
„De slijmbeurs is leeggezogen, maar opnieuw gevuld. Wat betekent dat?”
Dat kan twee dingen betekenen, en voor beide is een oplossing. De eerste en meest voorkomende mogelijkheid is dat de oorzaak – knielen, leunen op de elleboog, wrijving of jicht – nog steeds aanwezig is. De slijmbeurs doet dan haar werk en maakt vocht aan als reactie op de voortdurende prikkel. Opnieuw aspireren is dan niet de oplossing. De oorzaak moet worden weggenomen, bijvoorbeeld met beschermingsmiddelen, een andere werkhouding of verlaging van het urinezuurgehalte. De tweede mogelijkheid is dat de wand van de slijmbeurs chronisch verdikt is geraakt. Bij een slijmbeurszwelling die al maanden aanhoudt en steeds opnieuw volloopt, kan sclerosering of chirurgische verwijdering (bursectomie) worden overwogen. Daarna vormt het lichaam een dunner, gezond glijoppervlak.1 Het goede nieuws: slechts een klein deel van de patiënten komt op dit punt. Bij de meesten lost het wegnemen van de druk plus één of twee aspiraties het probleem op.
Veelgestelde vragen
De plaats en het bewegingspatroon helpen. De zwelling bij bursitis ligt BUITEN het gewricht en is goed begrensd (vóór de knieschijf of op de elleboogpunt). Meestal doet alleen een bepaalde beweging of druk pijn; andere bewegingen blijven vrij. Bij gewrichtsontsteking is het gewricht zelf gezwollen, zijn bewegingen in alle richtingen pijnlijk en beperkt en is er vaak ochtendstijfheid. Het betrouwbare onderscheid moet een arts maken, bijvoorbeeld met een echo. Maar dit verschil is een goed uitgangspunt: Gewrichtspijn – overzicht →
In de acute, gezwollen en warm aanvoelende fase: koude, 15-20 minuten met een doek ertussen, meerdere keren per dag. In de afnemende, chronischere fase, waarin het gebied vooral gespannen en stijf aanvoelt, is warmte prettiger en helpt deze de weefsels te ontspannen. Er is één uitzondering waarbij geen van beide geschikt is: als de zwelling warm en rood is en gepaard gaat met koorts, gebruik dan geen kompres maar ga naar de arts. Een kompres behandelt de infectie niet en kost alleen tijd.
Verse mechanische bursitis neemt meestal binnen 1-3 weken af als de druk wordt weggenomen. De zwelling kan langzamer verdwijnen dan de pijn; dat is op zichzelf geen probleem. De septische vorm geneest met antibiotica eveneens binnen enkele weken als de behandeling op tijd begint. Klachten die maanden aanhouden, betekenen bijna altijd dat de oorzaak (knielen, een peesaandoening of jicht) nog actief is. Dan is niet meer geduld nodig, maar onderzoek naar de achterliggende oorzaak.
In de acute fase is het beter om knielen zo veel mogelijk te beperken, zelfs met bescherming. Voor een ontstoken slijmbeurs kan ook verminderde druk nog te veel zijn. Na herstel vormen een goede kniebeschermer met gel- of schuimvulling en regelmatig van houding wisselen de basis van terugvalpreventie bij knielende beroepen. Hetzelfde principe geldt voor leunen op de elleboog (gebruik een kussen) en zittend werk (gebruik een zitkussen). Bursitis is een aandoening die luistert naar de „regels voor het gebruik van gereedschap”: met weinig kosten voorkomt vulling wat u anders wekenlang zou moeten behandelen.
Dat komt vaak voor en is meestal onschuldig. Na een doorgemaakte ontsteking kan de wand van de slijmbeurs verdikt en wat stevig aanvoelen, vooral op de elleboogpunt. Onderzoek is nodig als het knobbeltje groeit, opnieuw pijn gaat doen, rood wordt of beweging en werk belemmert. Dan is een controle met echografie aangewezen. Bij iemand met jicht kan een harde knobbel rond de elleboog ook een afzetting van urinezuur zijn (tofus). Dat is een reden om het urinezuurgehalte te behandelen: Jicht →
Samenvatting – Snel overzicht
Bronnen
- Lormeau C, Cormier G, Sigaux J, Arvieux C, Semerano L. Management of septic bursitis. Joint Bone Spine. 2019;86(5):583-588. DOI: 10.1016/j.jbspin.2018.10.006
- Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial (LEAP). BMJ. 2018;361:k1662. DOI: 10.1136/bmj.k1662
- Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(5):461-469. DOI: 10.1001/jama.2013.129
