Anesthesie oftewel: moet je bang zijn voor narcose bij een operatie?

Tot het begin van de vorige eeuw was het grootste obstakel voor de ontwikkeling van de chirurgie het ontbreken van een methode die tijdens langere ingrepen pijnstilling en rust kon garanderen. Op een patiënt die vanwege de pijn schreeuwt, zich schrap zet en spartelt, kun je uiteraard geen precieze operatie uitvoeren. De moderne anesthesiologie, oftewel de wetenschap van verdoving en narcose, biedt hier uitkomst. Anesthesie (letterlijk "zonder gevoel", in het Nederlands verdoving of gevoelloosheid) is een toestand waarbij degenen die de narcose toedienen jouw gevoel deels of volledig blokkeren, het pijngevoel uitschakelen en zelfs het vermogen om spieren te bewegen. Daardoor kun je niet alleen je arm niet optillen, maar werken ook je ademhalingsspieren niet. Het belangrijkste doel van de anesthesiologie — de operatieve narcose — is dus het verminderen van pijn, het voorkomen van onwillekeurige bewegingen en gedurende die tijd het kunstmatig in stand houden van je levensfuncties.

Tijdens de chirurgische ingreep werken de chirurg, de anesthesioloog en de assistenten samen als een team.

Algemene typen anesthesie

Vroeger waren anesthetica gasvormig en moest de patiënt ze inademen (inhalatie). Bij het gebruik ervan werden steeds meer bijwerkingen ontdekt, waardoor veel onderzoek naar nieuwe middelen met minder bijwerkingen op gang kwam. Een belangrijke mijlpaal was de introductie van intraveneus toedienbare anesthetica, omdat die veel effectiever zijn en minder apparatuur vereisen (maar natuurlijk hebben ook deze middelen nadelen).

Afhankelijk van de wijze van toepassing kan anesthesie lokaal, regionaal of algemeen (dus het hele lichaam betreffend) zijn. In de moderne anesthesie kunnen verschillende typen gecombineerd worden, waardoor de bijwerkingen van de afzonderlijke vormen verminderd kunnen worden, juist vanwege de lagere medicijnbehoefte.

Bij algemene verdoving reageert het verdoofde brein niet op pijnsignalen en werken reflexen niet. Van buitenaf lijkt het misschien alsof je gewoon even bent ingeslapen, en waarschijnlijk is dat ook wat je ervan zult ervaren, maar achter de schermen speelt een veel complexer neurologisch proces.

Tijdens narcose of "verdoving" zijn namelijk alle vormen van gevoel/perceptie afgesloten: naast pijn verdwijnen ook warmtegevoel, plaatsgevoel, bewegingsgevoel en tastzin en heeft dit invloed op het hele lichaam. Tijdelijk kan zelfs het bewustzijn uitgeschakeld worden. Vandaar de term "verdoving", hoewel narcose fysiologisch niet gelijkgesteld kan worden met slaap; het gaat meer om een door het narcoticum veroorzaakte tijdelijke blokkade van cellen van het centrale zenuwstelsel. De mate van remming van hersenfuncties hangt af van de concentratie van het gebruikte narcoticum. Tijdens het verloop van narcose onderscheiden we opeenvolgende en elkaar geleidelijk opvolgende fasen: de diepte van de narcose neemt toe, pijnvrijheid ontstaat, de reflexactiviteit neemt af en de spierontspanning neemt toe.

De belangrijkste taak van de anesthesioloog, ook wel narcosearts genoemd, is tijdens en na chirurgische ingrepen pijn wegnemen en verlichten, en de levensfuncties van de patiënt controleren en in balans houden. De anesthesioloog is tevens een intensive-care-arts en daardoor ook ervaren in de zorg voor kritische patiënten.

Narcotica (verdovende middelen) zijn reversibele (omkeerbare) celgiften met verschillende bijwerkingen. Hun bijwerkingen hangen af van de concentratie van het gebruikte middel. Daarom is het altijd het doel om anestheticum in zo laag mogelijke concentratie toe te passen. Maar maak je geen zorgen: vóór de ingreep is het de taak van de anesthesioloog te beoordelen of je lichaam de narcose "aan kan" of dat eerder lokale of regionale verdoving toegepast moet worden (bijvoorbeeld epidurale anesthesie); hij bepaalt ook waar op gelet moet worden en welke behandelingen tijdens en na de ingreep nodig zijn.

Is anesthesie echt belangrijk?

De anesthesioloog of de gespecialiseerde verpleegkundige zal samen met je behandelend arts de voor jou beste anesthesiemogelijkheid voorstellen, gebaseerd op het soort operatie, je algemene gezondheidstoestand en je persoonlijke voorkeuren. Voor sommige ingrepen kan het medische team algemene anesthesie adviseren. Denk aan procedures die:

• lange tijd in beslag nemen,
• aanzienlijk bloedverlies kunnen veroorzaken,
• invloed hebben op je ademhaling (vooral bij thorax- of bovenbuikoperaties),
• niet geschikt zijn voor andere, minder ingrijpende vormen van verdoving, zoals lokale verdoving met licht sedatie (voor een klein gebied) of regionale verdoving (voor een groter lichaamsgebied), die mogelijk niet toereikend zijn voor complexere procedures.

Narcose is modern als de luchtwegen van de patiënt vrij zijn, kunstmatige beademing mogelijk is, het narcoticum nauwkeurig gedoseerd kan worden en de fysiologische parameters continu gemonitord kunnen worden.

Voorafgaand aan een operatie ondergaat de patiënt een grondig medisch onderzoek. Het vooronderzoek hangt af van het type ingreep en de aanbeveling van de arts, maar omvat meestal een volledig laboratoriumbloedbeeld, een ECG-onderzoek en een röntgenfoto van de borstkas.

Risico's

Algemene anesthesie is tegenwoordig zeer veilig; de meeste patiënten, zelfs degenen met aanzienlijke gezondheidsproblemen, ondergaan het zonder grote moeilijkheden.

Wat het gebruik van anesthetica betreft: zoals ik al noemde, kunnen verschillende methoden worden toegepast. Bij mononarcose wordt het doel bereikt met één middel (bijv. klassieke ether-narcose). Bij gecombineerde algemene anesthesie wordt de gewenste diepte van de "slaap" bereikt door meerdere middelen te combineren. Het voordeel van gecombineerde algemene anesthesie is dat van elk middel minder nodig is, waardoor het risico op overdosis afneemt en geen schadelijke concentratie van één middel ontstaat. Een ander voordeel is dat de meest geschikte medicatie makkelijker gekozen kan worden voor het beoogde doel.

Voordat je je druk maakt over de concentratie van medicijnen, is het belangrijk te weten dat complicaties meestal meer afhangen van het type ingreep en je algemene fysieke toestand dan van de anesthesie zelf.

De belangrijkste doelen van operatieve anesthesie zijn het uitschakelen van pijn en schadelijke reflexen tijdens de operatie (reflexbescherming), ontspanning van de skeletspieren en het bereiken van de gewenste onbewuste toestand om goed te kunnen opereren.

Bij oudere volwassenen of mensen met ernstige gezondheidsproblemen, vooral wanneer sprake is van uitgebreide chirurgie, kan er een verhoogd risico zijn op postoperatieve verwardheid, longontsteking of zelfs beroerte en hartinfarct. Factoren die het risico op deze complicaties verhogen zijn onder meer:

• roken,
• obstructieve slaapapneu,
• obesitas,
• hoge bloeddruk,
• diabetes,
• eerdere beroerte,
• andere hart-, long- of nierziekten,
• medicijnen zoals aspirine die bloedingen kunnen verergeren,
• aanzienlijk alcoholgebruik in de voorgeschiedenis,
• medicatie-allergie,
• bijwerkingen van anesthesie in de medische voorgeschiedenis.

Deze risico's hangen meestal meer samen met de operatie dan met de narcose zelf.

Toediening van het anestheticum in het lichaam

Narcose wordt bereikt door "verdovende middelen" (narcotica) naar de cellen en receptoren van het centrale zenuwstelsel en naar perifere receptoren te brengen.

Geneesmiddelen bereiken hun werkingsplaats via de bloedbaan! Het toedienen van anestheticum in de bloedbaan kan op verschillende manieren gebeuren.

Een medicijn kan het lichaam binnendringen via het maagdarmkanaal (darmcapillairen), via het oppervlak van slijmvliezen, door inspuiting in weefsels (intradermale injectie, subcutane injectie, intramusculaire injectie, intraveneuze injectie) en via inhalatie (inademing).

De methoden voor pijnbestrijding en verdoving die door anesthesiologen worden toegepast, verschillen afhankelijk van of ze het hele lichaam betreffen (algemene of lokale anesthesie) en of het bewustzijn van de patiënt tijdens de ingreep behouden blijft of niet.

Algemene anesthesie / narcose / verdoving

Door intraveneus toegediende of via een masker ingeademde anesthetica verliest de patiënt het bewustzijn en het vermogen om pijn te voelen. In sommige gevallen is spierontspanning ook nodig, dus krijgt de patiënt spierontspannende middelen. Dan werken de ademhalingsspieren ook niet, en is mechanische beademing tijdens de operatie noodzakelijk (daarvoor zijn beademingsapparaten bedoeld).

Dit is een oplossing die vaak wordt toegepast bij buik- en borstoperaties. Algemene anesthesie kan op de volgende manieren worden toegepast: inhalatieanesthesie, intraveneuze anesthesie en gecombineerde anesthesie. Tegenwoordig wordt het laatstgenoemde vaak toegepast, omdat dit de voordelen van inhalatie- en intraveneuze methoden tegelijk benut, zoals eerder in dit artikel aangegeven.

De middelen voor verdoving worden doorgaans intraveneus toegediend, waarna de instandhouding wordt voortgezet met inhalatie (ingeademde) middelen. Aan het einde van de narcose kan het effect van sommige gebruikte middelen worden beëindigd met geschikte antidota. Bij andere middelen waarvoor geen tegengif bestaat, neemt hun werking geleidelijk af nadat de toediening wordt gestopt.

Spinale en epidurale anesthesie

Dit zijn nabij de wervelkolom toegepaste verdovingsmethoden waarbij met een dunne naald het anestheticum in het juiste deel van het wervelkanaal (de epidurale ruimte) wordt ingebracht, zodat het blokkeren van de in het ruggenmerg lopende zenuwen het pijnstillende effect veroorzaakt.

In dit geval blijft de patiënt bij bewustzijn; alleen de gevoelszenuwen die het te opereren gebied (het grootste deel van het lichaam onder de prikplaats) innerveren worden geblokkeerd. Dit wordt vaak toegepast bij operaties aan de onderste ledematen of de buik. Dankzij de verfijnde techniek kan men bereiken dat alleen pijngevoel, tast en warmtegevoel worden geblokkeerd, terwijl de beweging behouden blijft. Dit laatste zien we het vaakst bij obstetrische pijnstilling (de zogenaamde wandelende spinale pijnstilling). Vaak wordt de eenmalige medicatietoediening aangevuld met het inbrengen van een dun kathetertje, zodat pijnvrijheid met continue medicatietoediening dagenlang kan worden gehandhaafd.

Lokale verdovingsmethoden

We gebruiken deze meestal wanneer het voldoende is om de functie van de zenuwvezels die bij het operatiegebied horen stil te leggen door lokale anesthetica toe te dienen. Door toepassing hiervan kunnen mogelijke ongemakken na anesthesie, zoals hoofdpijn, misselijkheid en braken, worden vermeden. We gebruiken het bij kaakchirurgische en dermatologische ingrepen. Over het algemeen worden ambulante operaties met deze methode uitgevoerd, maar het kan ook in ziekenhuisomstandigheden worden toegepast als onderdeel van de eerder genoemde gecombineerde, moderne anesthesie.

Aangezien kunstmatige narcose geen fysiologische toestand is, is het aan te raden bij elke patiënt zo weinig mogelijk narcose toe te passen. Er zijn complexe operaties die alleen in meerdere, opeenvolgende ingrepen kunnen worden uitgevoerd. In dat geval is het verstandig tussen de operaties een bepaalde interval aan te houden, omdat frequente toepassing van narcose een grote belasting voor het lichaam zou zijn.

Bewustzijn tijdens verdoving

Schattingen variëren, maar ongeveer een á twee van de 1000 mensen kunnen tijdens algemene anesthesie gedeeltelijk wakker zijn en de zogenaamde onbedoelde intraoperatieve bewustheid ervaren. Pijnervaring zelf is nog zeldzamer, maar kan ook voorkomen.

De keuze van de juiste anesthesievorm wordt door meerdere factoren beïnvloed. Bij de selectie is de algemene toestand van de patiënt het belangrijkste criterium. Basisfactoren zijn de bloeddruk van de patiënt, de staat van het hart, het lichaamsgewicht en de leeftijd. Bij de keuze moet ook rekening gehouden worden met de chirurgische visie op de operatieomstandigheden (bijv. spoedoperatie), het type operatie, waar de operatie plaatsvindt, hoe lang de operatie duurt en welke andere speciale eisen (bijv. hypotermie — het afkoelen van het lichaam) er zijn. Ook de overwegingen van de anesthesioloog zijn van belang, of het een geplande (electieve) of urgente operatie betreft.

Vanwege de spierverslappers die vóór de operatie worden gegeven, kunnen patiënten niet bewegen of spreken en kunnen zij de artsen niet laten weten of ze wakker zijn of pijn voelen. Bij sommige patiënten kan dit op lange termijn psychologische problemen veroorzaken, vergelijkbaar met posttraumatische stressstoornis.

Dit fenomeen is echter zo zeldzaam dat het moeilijk is duidelijke verbanden vast te stellen. Enkele factoren die een rol kunnen spelen zijn:

• spoedoperatie,
• keizersnede,
• depressie,
• gebruik van bepaalde medicijnen,
• hart- of longproblemen,
• dagelijks alcoholgebruik,
• toepassing van een te lage anesthesiedosis tijdens de ingreep,
• fouten gemaakt door het anesthesieteam — bijvoorbeeld onvoldoende monitoring van de patiënt of het niet meten van de hoeveelheid verdovingsmiddel in het lichaam tijdens de ingreep.

Algemene lichamelijke en inspanningstesten tonen aan of het lichaam van de patiënt de narcose "aan kan". Bij zorgvuldig gebruik kunnen de risico's geminimaliseerd en de bijwerkingen behandeld worden.

Hoe bereid je je voor op de narcose?

Algemene anesthesie ontspant spieren in zowel je spijsverteringsstelsel als luchtwegen, die normaliter voorkomen dat voedsel en maagzuur uit je maag in je longen terechtkomen. Daarom moet je altijd de instructies van je arts volgen over eten en drinken vóór de operatie.

Meestal wordt ongeveer zes uur voor de ingreep gevast. Enkele uren voor de operatie mag je nog heldere vloeistoffen drinken.

Je behandelend arts kan adviseren tijdens de vastenperiode enkele van je dagelijkse medicijnen in te nemen, maar alleen met een klein slokje water. Bespreek daarom altijd je vaste medicatie met je arts.

Het kan nodig zijn bepaalde medicijnen, zoals aspirine en sommige andere vrij verkrijgbare bloedverdunners, minstens een week voor de operatie te stoppen, omdat deze complicaties tijdens de operatie kunnen veroorzaken.

Ook enkele vitamines en kruidenpreparaten, zoals ginseng, knoflook, ginkgo biloba, sint-janskruid en anderen, kunnen problemen geven tijdens een operatie. Overleg altijd met je behandelend arts welke voedingssupplementen je gebruikt.

Als je diabetes hebt, bespreek dan met je arts welke aanpassingen er nodig zijn in je medicatie tijdens de vastenperiode. Meestal neem je de orale middelen tegen diabetes niet op de ochtend van de operatie. Als je insuline gebruikt, kan je arts een verlaagde dosis adviseren.

Als je slaapapneu hebt, breng dit dan onder de aandacht van je arts. De anesthesioloog of narkosearts moet je ademhaling tijdens en na de operatie nauwlettend volgen.

Wat kun je verwachten voor, tijdens en na de ingreep?

Inhalatieanesthesie vindt plaats met gassen (bijv. distikstofmonoxide, N2O) of dampvormige geneesmiddelen.

Voor de ingreep

Voor de anesthesie zal de anesthesioloog met je praten en vragen stellen over de volgende zaken:

• je medische voorgeschiedenis,
• receptplichtige en vrij verkrijgbare medicijnen en kruidenpreparaten,
• allergieën,
• je eerdere ervaringen met anesthesie.

Dit helpt je anesthesioloog de voor jou veiligste medicijnen te kiezen.

Tijdens de ingreep

De anesthesioloog geeft doorgaans de verdovende middelen via een intraveneuze lijn in je arm. Soms kan het gebeuren dat je een gas krijgt dat je via een masker moet inademen. Bij kinderen wordt vaak de voorkeur gegeven aan slaap maken met een masker om ongemak te minimaliseren.

Algemene anesthesie begint met de inductie — het begin van de toediening van de middelen tot het bereiken van de operabiliteit. Tijdens het onderhoud van de narcose wordt de benodigde anesthesie tijdens de operatie constant op peil gehouden. Tijdens het onderhoud worden de vitale functies van de patiënt continu gecontroleerd (gemonitord). Het beëindigen van de anesthesie (wekking) gebeurt op de operatietafel of later in de uitslaapkamer of soms op de intensivecareafdeling.

Nadat je in slaap bent gebracht, kan de anesthesioloog een buis in je mond en luchtpijp plaatsen. De buis zorgt ervoor dat je voldoende zuurstof krijgt en beschermt je longen tegen bloed of andere vloeistoffen, zoals maaginhoud. Voordat de arts de buis plaatst, krijg je een spierverslapper om de spieren van de luchtpijp te ontspannen.

De arts kan ook andere hulpmiddelen gebruiken, zoals een larynxmasker, om de ademhaling tijdens de operatie te ondersteunen.

Er is altijd iemand van het anesthesieteam die je voortdurend in de gaten houdt terwijl je slaapt. Indien nodig past hij of zij je medicatie, je ademhaling, temperatuur, vochttoediening en bloeddruk aan. Problemen tijdens de operatie worden opgelost met aanvullende medicijnen, vocht en soms bloedtransfusie.

Na de ingreep

Wanneer de operatie is afgerond, stopt de anesthesioloog met het toedienen van de verdovingsmiddelen om je wakker te maken. Je zult langzaam bij bewustzijn komen, op de operatietafel of in de uitslaapkamer. Als je voor het eerst wakker wordt, kun je je enigszins suf en verward voelen. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn onder andere:

• misselijkheid,
• braken,
• een droge mond,
• keelpijn,
• spierpijn,
• jeuk,
• koude rillingen,
• slaperigheid,
• lichte heesheid.

Na het ontwaken uit de anesthesie kun je ook pijn ervaren. Het anesthesieteam zal je vragen naar pijn en andere bijwerkingen. De bijwerkingen hangen af van je persoonlijke toestand en het type operatie. Na de ingreep kan je arts medicijnen geven om pijn en misselijkheid te verminderen.

Enkele uren word je in een waarnemingskamer (postoperatieve ruimte) door een verpleegkundige continu geobserveerd, waarna je na volledig ontwaken terug naar de verpleegafdeling wordt gebracht. Door de effecten van anesthetica wordt autorijden de eerste dagen na de operatie niet aangeraden, dus regel vervoer naar huis door familie of een kennis.

Algemene anesthesie is ook geschikt voor lange operaties, omdat chirurgen hierdoor langer kunnen werken, zelfs op ver uit elkaar liggende plaatsen van het lichaam. Voor jou is het belangrijk dat je geen pijn zult voelen — de tijd gaat snel voor je en je herinnert je later meestal niets van de operatie. De toestand van volledige slaap is in korte tijd bereikt en na afloop leidt het uitscheiden van de middelen tot een snel ontwaken.

Algemene anesthesie bij kinderen

Bij kinderen is het ook belangrijk tijdens een operatie of een langdurig onderzoek (bijv. MRI) gecontroleerde onbewustheid te bereiken met een veilige algemene anesthesie. Voor de operatie onderzoekt de anesthesioloog het kind ook (om het risico op complicaties te verkleinen) en geeft alle informatie over de anesthesie.

Bij grotere kinderen wordt soms een vooraf ingebracht intraveneus katheteretje gebruikt om het anestheticum toe te dienen, maar bij jongere kinderen wordt vaak voor inhalatie-anesthesie met gas gekozen om het ongemak te minimaliseren.

Ook bij kinderen kunnen zich na de operatie complicaties voordoen, maar door het ontbreken van veel comorbiditeiten en schadelijke gewoonten is de frequentie bij hen doorgaans nog lager dan bij volwassenen.

Conclusie – het principe “nil nocere”

Samengevat kan worden gezegd dat algemene anesthesie uitstekend toepasbaar is bij kinderen. Ook zij herinneren zich achteraf de operatie niet en volledige pijnvrijheid is voor hen te bereiken, waardoor hun psychische belasting aanzienlijk kleiner wordt.

Natuurlijk zijn er, zoals bij elke handeling, ook bij anesthesie risico's. Maar hetzelfde geldt voor alledaagse, schijnbaar onschuldige handelingen: eten, de straat op gaan of in de auto stappen — de lijst van ogenschijnlijk onschuldige verplichtingen is oneindig. Toch doen we ze, en hier geldt het voorbeeld dat als bij een jonge vrouw vroeg stadium borstkanker wordt ontdekt en in een vroeg stadium geopereerd kan worden, ze genezen kan worden… maar als ze niet instemt met de operatie uit angst voor narcose, kan de genezing te laat komen. Vertrouw dus op de professionele en ethische houding van je arts — en het is geen schande bij een geplande operatie meerdere specialisten om advies te vragen.

Patiënten ervaren anesthesie vaak als iets mystieks en onbekends, wat grote angst kan oproepen. Om dit te voorkomen en te verminderen is het heel belangrijk dat de patiënt alle relevante informatie over de aanstaande ingreep krijgt. In de arts-patiëntrelatie zijn openheid en vertrouwen onmisbaar.

De technische vooruitgang is niet alleen zichtbaar in de chirurgie, maar ook in de operatieve anesthesie, waarvan de medicinale en technische ontwikkelingen de afgelopen decennia zeer snel zijn gegaan. Juist daardoor overleven nu ook ernstig zieke, oudere patiënten operaties die vroeger niet mogelijk waren.